ביטוח תרופות

מרבית הפונים לרכישת ביטוח בריאות פרטי רואים חשיבות עליונה לכיסוי תרופות מחוץ לסל הבריאות. מאז מהפיכת קופות החולים לפני למעלה מעשור שנים, אחד התחומים אשר ספגו את מירב הפגיעה ממעבר הזמן, בחירת סל התרופות הראשוני והחידושים במדע הרפואה, הוא ההיצע התרופתי הזמין לחברי קופות החולים השונות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כיום, עובר שוק ביטוח תרופות מחוץ לסל מהפך, עקב שינויים בחוק. מצב זה מביא את חברות הביטוח לבחון מחדש את ההיצע לציבור בתחום שירותי ביטוח תרופות בפרט וביטוח רפואי ככלל.

נושא ביטוח תרופות  הוא הנושא המורכב ביותר במסגרת פוליסות ביטוח רפואי. הנושא מורכב הן מפאת הצורך בידע רפואי מקיף על מנת להבין את משמעויות אישורן של תרופות שונות, הן מפאת הצורך בהבנה משפטית בכדי להבין את משמעות הדרישה לאישורים השונים עבור התרופות, והן מפאת הצורך בהבנת תחום הביטוח המאפשרת הבנה של הכיסוי המוצע וההבדלים בין הפוליסות השונות.

ביטוח תרופות – הגדרות

על מנת להתחיל להתמצא בשלל ההגדרות הסבוך המאפיין הגדרות ביטוח תרופות בפוליסות השונות, יש להבין ראשית את המונחים:

סל התרופות הממלכתי – סל התרופות הממלכתי הוא רשימה של תרופות המאושרות לשימוש בישראל ולהן זכאי כל מי שהוא חבר בקופת חולים כלשהי. אין צורך ברכישת שב"ן באמצעות קופות החולים על מנת להיות זכאים להשתתפות בתרופות אלו.

התווית תרופות – קיימות תרופות הכלולות בסל התרופות המיועדות למחלות מסוימות בלבד. תרופה זו תאושר לשימוש לטיפול במצב רפואי מסוים, אך לא תאושר לשימוש במצב רפואי אחר שאינו מאושר.

ספר התרופות של ישראל – ספר המגדיר רשימת תרופות המותרות לשימוש בישראל ואת המחלות והמצבים הרפואיים בהן כל אחת מהתרופות מיועדת לטיפול (התוויה). סל התרופות הממלכתי כולל רשימה חלקית מתוך ספר התרופות של ישראל.

FDA – המקבילה האמריקאית לספר התרופות הישראלי. ה- FDA מגדיר איזו תרופה (ודבר מאכל) מאושרים לשימוש בארצות הברית

EMEA \ EMA \ EU – קיצורים מקובלים ל"ספר התרופות האירופאי". ה EMEA מגדיר איזו תרופה מאושרת לשימוש באיחוד הארופאי.

ביטוח תרופות – חלוקת התרופות לקבוצות השונות

כעת, לאחר שהוגדרו מושגי היסוד המשמשים לחלוקה לקבוצות השונות, ניתן להתייחס לחלוקות המקובלות בפוליסות השונות של ביטוח תרופות מחוץ לסל:

תרופה מאושרת בישראל – תרופה שאינה בסל התרופות הממלכתי אך קיימת בספר התרופות הישראלי

תרופה המאושרת בישראל לשימוש שונה – תרופה הקיימת בסל התרופות אולם מיועדת לשימוש השונה מההתוויה הקיימת

תרופה המאושרת בחו"ל – תרופה שאינה בספר התרופות הישראלי אך אושרה לשימוש המיועד (כולל התוויה) במקומות אחרים בעולם. דוגמה לגורמים מאשרים כגון אלו הם ה- FDA, EMA או ספרי תרופות מאושרים במדינות מסוימות אחרות.

תרופות OFF LABEL – תרופות שאינן מאושרות לשימוש בארץ או בחו"ל בהתוויה למצב הרפואי הנתון, אך יעילותן הוכחה לטיפול במצבים רפואיים אלו.

תרופות ניסיוניות – תרופות שאינן מאושרות לשימוש בארץ או בעולם, אך יעילותן הוכחה.

תרופות יתומות – תרופות המיועדות לטיפול במצבים רפואיים נדירים.

תרופה תחליפית – תרופות להן קיימים תחליפים, לרב זולים יותר או מתוצרת מקומית, במסגרת סל התרופות הממלכתי. לעתים תחליפים מאפשרים להקטין או להימנע מתופעות לוואי של תרופה מסוימת.

נהוג לבצע חלוקה נוספת של תרופות על פי יעוד השימוש בהן:

תרופות המצילות ומאריכות חיים

תרופות המיועדות לשיפור מצב רפואי קיים, שיפור איכות החיים ומניעה

ביטוח תרופות – הבדלי כיסוי, טיפים לתשומת לב

על מנת להשוות באפקטיביות פוליסות שונות של ביטוח תרופות יש לשים לב לנקודות הבאות:

כיסוי לקבוצות התרופות השונות – לאילו מבין קבוצות התרופות השונות קיים כיסוי במסגרת הפוליסה הנבדקת?

OFF LABEL לכל המחלות – בחלק ניכר מהפוליסות קיים כיסוי לתרופות OFF LABEL במידה והן באות לענות על מצבי סרטן בלבד, כלומר לא קיים כיסוי לתרופות OFF LABEL למצבים רפואיים אחרים. חשוב לשים לב כי הכיסוי הניתן לתרופות OFF LABEL אינו מוגבל לתרופות אונקולוגיות או המטו-אונקולוגיות בלבד.

חידוש הכיסוי הביטוחי – תקופת הביטוח בביטוח תרופות היא למשך כל החיים. פוליסות הביטוח השונות נבדלות זו מזו לא רק בגובה הכיסוי לתרופות אלא גם לגבי השאלה האם כיסוי זה מתחדש אחת לתקופה מסוימת או שהוא קבוע למשך כל החיים. יש לוודא גם במסגרת אותן פוליסות בהם סכום הכיסוי מתחדש אחת למספר שנים, מה גובה התקרה למשך כל תקופת הביטוח, במידה וזו קיימת.

דמי השתתפות עצמית – הפערים בדמי ההשתתפות העצמית בין הפוליסות השונות גדולים מאד ועשויים להתבטא בהוצאה של מאות ואלפי ש"ח מידי שנה. כאשר באים להשוות דמי השתתפות עצמית יש לשים לב לדקויות הבאות:

האם דמי ההשתתפות קבועים לסכום מסוים או מבוטאים כאחוז מעלות התרופה?

האם דמי ההשתתפות העצמית נפרדים לכל תרופה? לכל מרשם? לכל מצב רפואי? קיימים לא מעט מצבים בהם נלקחות מספר תרופות לטיפול במצב רפואי מסוים. אם גובה ההשתתפות העצמית הוא 200 ש"ח לתרופה ונלקחות 3 תרופות, הסכום אותו תאלצו להוציא מדי חודש מכיסכם הפרטי יגיע לכדי 600 ש"ח, גבוה מהסכום אותו תוציאו דרך פוליסה אחרת אשר בה תוציאו 400 ש"ח כדמי השתתפות עצמית אך 400 הש"ח הללו מכסים מצב רפואי, ללא תלות במספר התרופות הניטלות עבור מצב זה.

האם קיימת תקרה לתשלום עבור תרופה אשר מעבר לה תהיו פטורים מדמי השתתפות עצמית, ואם כן מהי? פוליסות מסוימות מוסיפות סעיף זה, אך גובה התקרה עשוי להיות שונה מאד בין הפוליסות השונות, החל מ- 500 ש"ח ועד 10,000 ש"ח.

אישורים הנדרשים מחו"ל – לאותן תרופות המצויות בקבוצות להן לא קיים אישור בספר התרופות של ישראל אך נדרש אישור מחו"ל, מהם האישורים הנדרשים ומאלו מדינות?

ביטוח תרופות – מצב החוק והרגולציה

בשנת 1998 הגדיר משרד הבריאות סל תרופות ממלכתי המיועד לשימוש כל חברי קופות החולים.  קופות החולים החלו להציע לחבריהן לרכוש שירותי בריאות נוספים (שב"ן) שבין יתר הכיסויים הנוספים אותם הציעו לאלו אשר רכשו תוכניות אלו בתשלום נוספות נכלל גם הכיסוי עבור ביטוח תרופות מחוץ לסל.

בקיץ שנת 2007 שונה החוק ואסר על קופות החולים להמשיך ולשווק תרופות מצילות ומאריכות חיים במסגרת השב"ן.

בתחילת שנת 2010 יצאו קופות החולים השונים עם הצעות ללקוחותיהם העוקפות את האיסור משנת 2008. המעקף נעשה על ידי הצעה לרכוש ביטוח פרטי שהיה מיועד לחברי קופת החולים אך נעשה ישירות מול חברות הביטוח השונות. ביטוח זה הכיל כיסוי תרופות מחוץ לסל הבריאות בלבד (בניגוד לביטוח פרטי אחר אשר הכיל סעיף זה במסגרת ביטוח רפואי כולל). ניתן היה לרכוש ביטוח זה רק במידה ונרכש השב"ן המלא של קופת החולים (הונהג בקופות החולים מכבי וכללית).

לאחרונה נכנס לתוקף תיקון נוסף על פיו ניתן יהיה לרכוש ביטוח תרופות דרך חברות הביטוח בלבד, ולא ניתן יהיה להתנותו ברכישת שב"ן מקיף מקופת החולים.

במצב הקיים כיום חלה שחיקה מתמשכת בתקציב קופות החולים. אמנם מידי שנה חל גידול של כאחוז לתקציב התרופות, אולם הגידול המקובל בעולם הוא על סך שני אחוז. בנוסף, גידול התקציב הכללי לקופות מוערך ב 0.6% לשנה בעוד הגידול באוכלוסיה מוערך ב 1.7% לשנה, כמעט פי שלושה.

כשישים אחוז מהתרופות מצילות החיים מיועדות לטיפול במצבי סרטן, אולם גם כאן, אוכלוסיות גדולות אינן זוכות למענה תרופתי מהמדינה. כיום, כל אשה שביעית לערך תחלה בסרטן השד, אולם אווסטין – אחת התרופות המומלצות למניעת הישנות הסרטן אינה כלולה בסל התרופות. עלות התרופה לחודש הוא כ 12,000 ש"ח.

ביטוח תרופות – גורמי ההשפעה על ההחלטות

המצב בשוק התרופות הוא סבוך לא רק בשל ההגדרות המשתנות תדיר אלא גם משום ריבוי הגורמים בעלי האינטרסים הפועלים בתחום:

אוכלוסיית המדינה הבריאה

קבוצות חולים החולים במחלה מסוימת

חברות התרופות

הרופאים

שוק התרופות הוא שוק רווחי מאד בשנים האחרונות, וסכומי כסף גדולים מופנים בו לפיתוח ומחקר תרופות חדשות. חברות התרופות הן בעלות אינטרסים מובהקים הן להכליל את תרופותיהן בסל התרופות והן להכניסן תחת סעיפי התרופות הניסיוניות וה- OFF LABEL במסגרת ביטוחי הבריאות השונים. אינטרס זה אינו תמיד עומד בקנה אחד עם האינטרסים של החולים במחלה. לעתים כיסוי תרופות מחוץ לסל הבריאות משרת את חברות התרופות הזוכות בשפני ניסיון אנושיים נואשים לכל תקווה, גם כאשר אין תקווה, ומאבקים מסחריים בין חברות תרופות שונות יכולים להביא להכללת תרופה מסוימת, טובה פחות אך זולה יותר, במסגרת הסל, בניגוד לאינטרס החולים הזקוקים לתרופה.